☆未成年の方☆
未成年者様のご治療には親御様の同意が必要になりますので、ご本人様のみの来院の場合、容姿は何でも構いませんので下記の様な同意書をご持参下さいますよう宜しくお願い致します。
又、親御様同伴の場合、もしくはご相談のみの場合は同意書のご持参は必要ありません。
①本日、依頼者『○○ ○○』が大宮中央クリニックにて『術名○○○○』の手術を受ける事に同意致します。
②作成年月日
③依頼人（ご本人）
ご住所(都道府県から)
ご連絡先
氏名・捺印
④親権者(ご両親他)
ご住所(都道府県から)
ご連絡先
氏名・捺印
続柄
キャンペーン料金表
お支払方法
メール予約
メール相談
電話相談・予約
トップページに戻る
PCの方はこちら